Endocervikalni i endometrijalni polip

Ginekologija Ponedeljak, 16. Jun 2025.

Polipi su dobroćudne izrasline sluznice najčešće na grliću materice (cervikalni) ili u supljini materici (endometrijalni). Tačan uzrok nastanka polipa nije u potpunosti poznat. Pretpostavlja se da je njihov nastanak povezan sa -

1. Hormonskim disbalansom za koga se smatra da igra ključnu ulogu u etiopatogenezi ginekoloških polipa, posebno endometrijalnih, ređe cervikalnih Mehanizam hormonskog disbalansa u nastanku polipa:

Dominacija estrogena:

Estrogen stimuliše proliferaciju endometrijuma i cervikalne sluznice. Bez ravnoteže progesterona,(koji ograničava ovaj rast i podstiče diferencijaciju tkiva), dolazi do hiperplazije sluznice.Ovo stanje-("unopposed estrogen"), često se javlja u situacijama poput:

• Anovulatornih ciklusa: PCOS, Perimenopauza
• Gojaznosti: Masno tkivo pretvara androgene u estrogene putem enzima aromataze, povećavajući cirkulišući estrogen.
• Terapije estrogenom: Upotreba estrogena bez progestina (npr. u hormonskoj nadoknadnoj terapiji) povećava rizik.
• Tamoksifen: Selektivni modulator estrogenskih receptora koji ima estrogenagonistički efekat na endometrijum, podstičući njegovu proliferaciju.
• Hronična oboljenja jetre: smanjena razgradnja estrogena,i povećana periferna konverzija androgena u estrogene.

Progesteronski nedostatak:

Progesteron normalno inhibira estrogensku stimulaciju i promoviše sekrecijsku fazu endometrijuma. Njegov nedostatak omogućava nekontrolisani rast sluznice, što može dovesti do stvaranja polipa

Lokalna hormonska disregulacija

• Povećan broj estrogenih i progesteronskih receptora u poređenju sa okolnim endometrijalnim tkivom, čini polipe osetljivijim na hormonske signale. (Leao 2013)
• Enzimske promene, poput povećane aktivnosti aromataze u polipoznom tkivu, mogu lokalno povećati sintezu estrogena.

Drugi hormoni:

• Insulin: Hiperinsulinemija (npr. kod insulinske rezistencije ili dijabetesa tipa 2) može indirektno povećati nivo estrogena smanjenjem sinteze SHBG, čime se povećava slobodni estrogen.
• Hormoni hipofize: Disregulacija FSH i LH (često kod PCOS-a) doprinosi anovulaciji i hormonskom disbalansu.

2. Hroničnim upalnim procesima:

Upale cervikalnog kanala ili endometrijuma mogu izazvati lokalizovanu hiperplaziju sluznice.

3. Promene na krvnim sudovima 

Kongestija ili mikrotrombi mogu doprineti abnormalnom rastu tkiva.

4. Genetski i epigenetski faktori:

Citogenetske promene na hromozomima 6, 7 i 12 ili enzimske aktivnosti mogu igrati ulogu.

RIZICNI FAKTORI

• Menopauza ili perimenopauza
• Gojaznost
• Upotreba tamoksifena
• Hipertenzija

CERVIKALNI POLIP

Definicija i karakteristike

Cervikalni polip je benigni, egzofitični izraštaj koji obično nastaje iz endocervikalne sluzokože . Sastoji se od fibrovaskularnog jezgra prekrivenog različitim tipovima epitela, uključujući endocervikalni glandularni epitel i metaplastični skvamozni epitel.

Histološki, ovi polipi pokazuju vaskularno vezivno tkivo uz stromalne ćelije, prekriveno papilarnom proliferacijom kolumnarnog, skvamoznog ili skvamokolumnarnog epitela.Po svojoj lokalizaciji Endocervikalni polipі, (najčešći tip,) poticu iz cilindricnog epitela i često imaju labavu, edematoznu stromu sa krvnim sudovima različite veličine, ponekad praćenu inflamacijom, erozijom ili benignom mikroglandularnom hiperplazijom. Obično su pedunkulirani (povezani tankim peteljkom), ali mogu imati široku bazu, sa okruglim, izduženim ili lobuliranim oblikom i glatkom ili lobularnom površinom. Boja varira od blede do tamnocrvene, a veličina je obično od nekoliko milimetara do 2-3 cm..Ektocervikalni polipi su znatno redji i ti polipi poticu od plocasto slojevitog epitela spoljašnjeg dela grlica materice.Cesce se viđaju u postmenopauzi.

Epidemiologija

Cervikalni polipi su među najčešćim benignim lezijama grlića materice, posebno kod žena u perimenopauzi (starosti 40-50 godina) koje su imale trudnoće. Retki su kod adolescentkinja pre menarche i manje česti kod žena u postmenopauzi,. Oko 1% cervikalnih polipa može pokazati neoplastične promene, što potencijalno vodi malignitetu, posebno kod žena u postmenopauzi.

Klinička prezentacija

Cervikalni polipi su često asimptomatski i otkrivaju se tokom rutinskih ginekoloških pregleda. Ukoliko su prisutni simptomi, najčešći su:

• Intermenstrualno krvarenje: Obično lako krvarenje između menstrualnih ciklusa, često zbog iritacije ili ulceracije površine polipa.
• Menoragija.
• Postkoitalno krvarenje.
• Postmenopauzalno krvarenje.
• Vaginalni iscedak. Gust, beličast ili žućkast iscedak (leukoreja) ponekad sa pri mesama krvi, ako je prisutna sekundarna infekcija moze biti neprijatnog mirisa
• Neplodnost ili komplikacije u trudnoći. lako retko, veliki polipi mogu biti mehanička prepreka u cervikalnom kanalu.Takodje mogu uticati na kvalitet i količinu cervikalne sluzi u vreme ovulacije potencijalno doprinoseći neplodnosti. Simptomi nastaju zbog friabilnosti polipa, bogate vaskularnosti ili sekundarne infekcije, što može pogoršati lokalnu inflamaciju.

Dijagnoza je obično jednostavna i uključuje:

• Ginekološki pregled. Polipi su često vidljivi tokom pregleda spekulumom, izgledajući kao mekani, crveni ili ružičasti izraštaji razlicite velicine koji vire iz cervikalnog otvora.
• Kolposkopija: Omogućava bolju vizualizaciju polipa, posebno za procenu prisustva skvamoznog epitela, (skvamozna epitelna neoplazija,ponekad moze ukazivati i na malignitet)
• Ultrazvuk. Transvaginalni ultrazvuk može otkriti polipe, ako su locirani više u endocervikalnom kanalu. Pored toga značajan je za evaluaciju matericne duplje i eventualne endometrijalne patologije i donošenje odluke o indikacijama za eksplorativnu kiretazu
• Histopatološka analiza. Definitivna dijagnoza zahteva uklanjanje polipa (polipektomiju) i histološku analizu kako bi se potvrdila benigna priroda i isključile neoplastične promene.
• Ako se sumnja na infekciju, uzimaju se brisevi sa grlića i vrše kulture kako bi se identifikovali odredjeni patogeni i odredila terapija antibioticima.

Diferencijalna dijagnoza uključuje: endometrialni polip koji prolazi kroz cervikalni kanal, cervikalni ektropion, miom, endometriozu, adenomiozu ili cervikalni malignitet.

Lečenje

Lečenje se fokusira na uklanjanje polipa kao i lecenje eventualnih pridruzenih stanja:

• Polipektomija: Primarni tretman, obično se izvodi ambulantno uz lokalnu anesteziju ili bez nje. Metode uključuju:
• Uvrtanje oko uzduzne osovine peteljke polipa, polip klestima radi avulzije. (pedunkularni polipi) Eksciziju (za polipe sa širokom bazom) skalpelom, laserom ili petljom nisko voltažnog diatermijskog uređaja (LEEP) kako bi se minimiziralo krvarenje.
• Elektrokauterizaciju za male polipe.
• Frakcionirana kiretaža: Nakon polipektomije, radi se kiretaža cervikalnog kanala a može se izvesti i kiretaza matericne duplje kako bi se uklonilo zaostalo tkivo i proverila prisutnost pridruženih endometrialnih patologija.(do 25% žena sa cervikalnim polipom može imati koegzistirajuci endometrijalni polip.) Uklonjeno tkivo se šalje na histopatolosku analizu.

Prema vodećim međunarodnim preporukama i smernicama, frakcionisana kiretaža maternične šupljine nakon uklanjanja cervikalnog polipa nije obavezna u svim slučajevima, već zavisi od kliničkih okolnosti, simptoma i rizičnih faktora pacijentkinje.

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) - ne preporučuje rutinsku kiretažu nakon polipektomije kod asimptomatskih žena ili onih sa tipičnim benignim nalazima. Međutim, kiretaža se razmatra kod žena sa abnormalnim materničnim krvarenjem, kod žena u postmenopauzi,ili ako postoji sumnja na koegzistirajuću endometrialnu patologiju (npr. hiperplazija, karcinom). Histopatološka analiza uklonjenog tkiva je ključna za isključenje maligniteta.

2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) sugeriše da se kiretaža razmotri kod žena sa simptomima poput postmenopauzalnog krvarenja ili upornog abnormalnog krvarenja, gde je potrebna i procena endometrijuma. Kod asimptomatskih žena sa cervikalnim polipom i normalnim nalazima, dodatna kiretaža obično nije potrebna, osim ako postoje specifični rizici.

3. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO): naglašava individualizovani pristup. Kiretaža se preporučuje ako postoji visok rizik od endometrialne patologije, uključujući postmenopauzalne pacijentkinje, one sa atipičnim nalazima na ultrazvuku (npr. zadebljali endometrijum), ili kod recidivirajućih polipa. Histeroskopija može biti preferirana alternativa za precizniju evaluaciju i uklanjanje tkiva.

4. European Society for Medical Oncology (ESMO) - Kod postmenopauzalnih žena ili onih sa faktorima rizika za endometrialni karcinom (npr. gojaznost, upotreba tamoksifena), preporučuje se temeljna evaluacija endometrijuma, što može uključivati kiretažu ili histeroskopiju nakon polipektomije, kako bi se isključile maligne promene.

Kod asimptomatskih žena u premenopauzi sa malim polipima (<1cm) i normalnim cervikalnim skriningom, uklanjanje nije uvek neophodno, ali je praćenje preporučljivo. Kod žena u postmenopauzi, uklanjanje se preporučuje zbog većeg rizika od maligniteta.

Smernice su kontroverzne u liječenju polipa vrata maternice u trudnoći. Neke studije predlažu uklanjanje polipa u trudnoći kriohirurgijom; međutim, neke se odlučuju za konzervativno liječenje kako bi se izbjeglo obilno krvarenje, prijevremeni porod ili pobačaj.

Prognoza i komplikacije

Prognoza za cervikalne polipe generalno je veoma dobra, jer su benigni u preko 99% slučajeva. Međutim, moguće komplikacije su

• Recidiv. (oko 5-15%) Česci ako baza polipa nije potpuno uklonjena ili ako perzistiraju predisponirajući faktori (npr. inflamacija, hiperestrogenizam).
• Maligna transformacija : Retka (0,2-1,5%), ali verovatnija kod žena u postmenopauzi
• Infekcija: Sekundarne infekcije mogu dovesti do cervicitisa ili endometritisa ako se ne leče.
• Neplodnost ili problemi u trudnoći: Veliki ili multiplni polipi mogu ometati začeće ili održavanje trudnoće, iako su dokazi ograničeni. Redovni ginekološki pregledi i rešavanje predisponirajućih faktora (npr. lečenje infekcija, optimizacija hormonske ravnoteže) smanjuju rizik od recidiva i komplikacija.

Prevencija

lako specifične preventivne strategije nisu u potpunosti definisane zbog nejasne etiologije, opšte mere uključuju:

- Redovne ginekološke preglede za rano otkrivanje asimptomatskih polipa.

- Brzo lečenje cervikalnih infekcija radi smanjenja hronične inflamacije.

ENDOMETRIJALNI POLIP

Definicija

Endometrijalni polip je lokalizovana beninga proliferacija endometrijalnih žlezda strome unutar materične šupljine. Sastoji se od endometrijalne žlezdane i stromalne komponente, sa krvnim sudovima i fibroznim tkivom. Mogu biti velicine od nekoliko milimetara do nekoliko santimetara

Epidemiologija

- Prevalenca u opstoj populaciji je oko 8% (Dresser 2009) a kod zena sa poremecajima matericnog krvavljenja su prisutni u 10 do 30% slucajeva (Bokoru 2000,Goldstein 1997) takodje ucestaliji su kod infertilnih zena i kod zena koje koriste tamoxifen

- Kada su u pitanju zivotna dob najčešće se javljaju u periodu od 40 do 50 godine

Faktori rizika

• Hormonska disregulacija (estrogenska dominacija)
• Gojaznost
• Hipertenzija
• Diabetes mellitus
• Terapija tamoksifenom
• Porodična istorija (Lynch sindrom)
• Hronična inflamacija endometrijuma

Patofiziologija

Endometrijalni polipi nastaju kao rezultat lokalizovane hiperplazije bazalnog sloja endometrijuma sa abnormalnim odgovorom na hormonsku stimulaciju, prvenstveno estrogen. Karakteriše ih disbalans između ćelijske proliferacije i apoptoze.

Klinička slika

• Abnormalno menstrualno krvarenje (najčešći simptom), potom intermenstrualno krvarenje
• Postmenopauzalno krvarenje
• Često asimptomatski (slučajan nalaz)

Dijagnostika

Transvaginalni ultrazvuk (TVUZ)

Senzitivnost 65-80% Preporuka : uraditi UZ pregled u prvih 10 dana cikluusa. UZ pregledom uocava se ili nespecificno zadebljanje endometrijuma ili hiperehogena fokalna intrakavitarna tvorevina . Color dopler moze biti koristan razlikovanju od intrakavitarnog Mioma-polipi su opskrbljeni jednom arterijom dok su miomi vaskularizovani sa vise krvnih sudova.

Ultrazvučna slika pacijentkinje u postmenopauzi. a.standardni UZ snimak pokazuje sliku zadebljanog endometrijuma -19 mm b.Color dopler snimak iste pacijentkinje pokazuje vaskularizacijuu endometrijumu bez izdvojenog glavnog nutritivnog krvnog suda d.Sonohisterografija otkriva iznenadjujuci veliki endometrijalni polip,koji prati oblik endometrijalne supline. d. Renderovana 3D slika pokazuje isti polip koji polazi sa posterolateralnog zida materice

Sonohisterografija (SHG)

• Poboljšava senzitivnost TVUZ na 90-98%
• Omogućava bolju vizuelizaciju polipolike mase kao i procenu da li se radi o pedunkularnom ili polipu na sirokoj bazi.

Histeroskopija

• Zlatni standard (senzitivnost i specifičnost >95%)
• Omogućava direktnu vizualizaciju i biopsiju

HISTEROSKOPIJA-Endometrijalni polip

Endometrijalna biopsija

• Niska senzitivnost kada se koristi samostalno
• Često dopunjuje druge metode

MRI

• Rezervisana za kompleksne slučajeve
• Korisna za diferencijalnu dijagnozu

Lečenje

Ekspektativni pristup

Kod asimptomatskih premenopauzalnih pacijentkinja i malih polipa (<10mm) U ovakvim slucajevima rade se cesci UZ pregledi (optimalni nadzor nije definisan) .Mnogi od ovih polipa regrediraju ili spontano nestaju Retki autori preporucuju ukanjanje svih polipa jer je premaligna i maligna alteracija nadjena i kod asimptomatskih zena u premenopauzi (Golan 2010)

Hirurška terapija

Histeroskopska polipektomija (zlatni standard)

• Elektrohirurska resekcija ili morselacija polipa
• Uzimanje uzorka za histopatološku analizu

Dilatacija i kiretaža

• Manja senzitivnost
• Često nepotpuno

Maligni potencijal

• Opšta populacija: 0,5-3%
• Postmenopauzalne žene: 5-10%

Povećan rizik kod:

• Starijih od 60 godina
• Postmenopauzalnog krvarenja
• Polipa većih od 15mm
• Tamoksifen terapije
• Gojaznosti i dijabetesa

Praćenje

• Nakon polipektomije: kontrolni pregled nakon 3-6 meseci
• Dugoročno praćenje kod pacijentkinja sa recidivima

Pristup posebnim grupama

• Neplodnost: Histeroskopska polipektomija poboljšava stopu trudnoće
• Postmenopauza: Obavezna histopatološka analiza zbog povećanog rizika od maligne alteracije
• Pacijentkinje na tamoksifenu: Obavezna evaluacija i razmatranje uklanjanja

Zaključak

Polipi u ginekologiji su uglavnom benigni, ali zahtevaju pažnju zbog potencijalnih komplikacija poput neplodnosti ili maligne transformacije. Redovni ginekološki pregledi omogućavaju rano otkrivanje, dok je histeroskopska polipektomija najefikasniji tretman. Prognoza je povoljna uz pravovremenu intervenciju, ali je važno adresirati osnovne uzroke (npr. hormonski disbalans ili upale) kako bi se smanjio rizik od recidiva.